Dimensión 3. Modelo asistencial. Instrumento

Esta dimensión se refiere a cómo avanzar hacia modelos de atención proactivos que contemplen al paciente en su globalidad, con un enfoque integrado, por parte de los distintos dispositivos y profesionales que desempeñan sus funciones de forma planificada, estructurada y coordinada.

- 3.1 Atención centrada en el paciente
Se refiere a que la planificación, organización y prestación de atención tiene en cuenta los valores, preferencias y necesidades del paciente y promueve su implicación en todo el proceso, facilitándole su interacción con el sistema sanitario y los profesionales como medio para mejorar la calidad de la atención que recibe.
3.1.1. La organización asigna a cada paciente reumático un profesional para que ejerza como su referente asistencial en cada ámbito de atención.
Se refiere al profesional a quien el paciente identifica como su referente ante cualquier evento o consulta que requiera y de quien conoce su nombre. Puede ser su médico o enfermero de familia, su especialista médico o enfermera de reumatología, gestor de caso u otro profesional en función del ámbito de atención. Puede haber más de un referente.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.1.2. Los pacientes reumáticos de alto riesgo disponen de una línea de consulta durante 7 días /24 horas con profesionales con acceso a su historia clínica (excluidos los servicios de urgencia).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.1.3. El paciente reumático dispone de una línea de consulta accesible con profesionales de su equipo asistencial.
Se refiere a su equipo de profesionales de las unidades de reumatología. Línea de consulta debe interpretarse de forma amplia, incluyendo línea telefónica, posibilidad de consulta presencial u otras modalidades.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.1.4. La atención social y sanitaria está dirigida a que el paciente reumático permanezca en su entorno y en la comunidad con la mejor calidad de vida posible.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.1.5. Se ha definido un plan específico de actuación con pacientes reumáticos graves o con mal pronóstico que entran en situación de discapacidad funcional o laboral.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.2 Competencias profesionales
Se refiere a incorporar y desarrollar nuevas competencias y a desarrollar nuevos perfiles de profesionales con un mapa de competencias, de forma que estén preparados para prestar una mejor atención a los pacientes reumáticos. Ejemplos de nuevas competencias pueden ser consejeros de salud, atención telefónica o las referidas en 3.2.2, 3.2.3 y 3.2.4.
3.2.1. Se incorporan y desarrollan las competencias profesionales que deben intervenir en la atención al paciente reumático (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, psicólogos, educadores en salud), con especial atención a las competencias específicas de enfermería reumatológica.
Se refiere a incorporar y desarrollar nuevas competencias en los profesionales y a desarrollar nuevos perfiles de profesionales con un mix de competencias, de forma que estén mejor preparados para prestar una atención de calidad a los pacientes crónicos. Ejemplos de nuevas competencias pueden ser: consejeros de salud, atención telefónica o las referidas en 3.2.2, 3.2.3 y 3.2.4.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.2.2. Existen profesionales que facilitan la coordinación y continuidad asistencial, especialmente en procesos de transición entre ámbitos asistenciales y en la planificación del alta hospitalaria.
Son profesionales que participan activamente en el proceso de planificación del alta en pacientes hospitalizados con el objetivo de garantizar la continuidad asistencial en el proceso de atención, mantener los cuidados en el domicilio, centro sociosanitario o residencia y prevenir el reingreso. Como ejemplo tendríamos las enfermeras de enlace o enfermeras gestoras de casos que incorporan también esta función de enlace y garantía en la continuidad de cuidados entre atención primaria, especializada, residencias, centros sociosanitarios, centros de rehabilitación.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.2.3. Se dispone de enfermeras con competencia en gestión de casos en la comunidad para manejo del paciente reumático de mayor riesgo.
La enfermera especialista en reumatología puede apoyar a la enfermera de caso “generalista”.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.2.4. Se desarrollan las competencias de los profesionales en el ámbito relacional y de motivación del paciente para que se implique en su autocuidado.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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- 3.3 Trabajo en equipo multidisciplinar
3.3.1. Se trabaja en equipo multidisciplinar en los centros y dispositivos asistenciales.
Se refiere a que esté implementada una estrategia de desarrollo de equipos que debe incluir los siguientes elementos clave: identificación de los miembros del equipo; definición de sus roles y funciones; objetivos compartidos con evaluación sistemática de su grado de consecución; establecimiento de canales de información y comunicación y de su periodicidad, de forma que se potencie la cooperación eficaz entre sus miembros. Los equipos pueden ser la unidad básica asistencial (UBA) de médico y enfermera de atención primaria, el equipo básico de reumatología (reumatólogo y enfermería especializada), equipo extendido (traumatólogos, rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, psicólogos, fisioterapeutas), u otros más amplios multidisciplinares y/o inter–ámbitos asistenciales.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.3.2. Se promueve la relación formal e informal entre los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales con actividades conjuntas.
Se refiere a la promoción de espacios de encuentro y debate entre los profesionales, tanto a través de la organización de actividades estructuradas (seminarios, conferencias, jornadas conjuntas, etc.) como a través de la facilitación de espacios de interacción más informales (redes sociales, plataformas de gestión de conocimiento, actividades sociales, conferencias online interactivas, etc.).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.3.3. Se facilita el trabajo colaborativo entre profesionales de los ámbitos sanitario, social, laboral y comunitario para mejorar la atención al paciente reumático.
Entre otras actuaciones, estaría la de implementar estrategias negociadas de reincorporación progresiva al trabajo o a la actividad habitual.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.3.4. Existen objetivos compartidos entre los diferentes equipos y dispositivos asistenciales (sanitarios, sociales, sociolaborales y comunitarios) alineados con el buen manejo del paciente reumático.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.4 Integración y continuidad asistencial
3.4.1. Se han elaborado y aplicado rutas/procesos asistenciales entre atención primaria y especializada para artritis, artrosis, lumbalgias y osteoporosis, considerando las necesidades del paciente.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.4.2. Las rutas/procesos asistenciales existentes contemplan la relación con el ámbito sociolaboral y comunitario.
Las rutas deberían incorporar alertas sobre la discapacidad reciente de origen musculoesquéletico (bajas laborales, ancianos, amas de casa).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.4.3. Se realiza la conciliación farmacológica en las transiciones entre ámbitos asistenciales.
Se refiere al proceso formal de verificación de la medicación habitual de un paciente en el momento de ingresar o de ser dado de alta en un hospital o de ser atendido en una consulta externa y su comparación con la nueva medicación prescrita, evitando duplicidades, interacciones o contraindicaciones entre ambos tratamientos. El proceso de conciliación debe asegurar la continuidad terapéutica durante la transición asistencial (entre atención primaria, especializada y sociosanitaria) garantizando la continuidad y compatibilidad de los tratamientos.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.4.4. Existen alertas para informar y activar a los equipos clínicos en procesos de interconsulta y en situaciones de transición (urgencias, ingreso y alta hospitalaria).
Se incluyen las interconsultas y transiciones entre los centros sanitarios, los sociosanitarios y residencias.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.4.5. Existen circuitos alternativos a urgencias para pacientes reumáticos en situaciones de dificultad de manejo y/o agudización: consulta presencial o virtual, acceso telefónico, hospital de día, ingreso dirigido desde atención primaria u otros.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.5 Seguimiento activo del paciente
3.5.1. Existen planes de actuación estandarizados según perfiles de pacientes reumatológicos que abordan el proceso integrado de atención, incluyendo actividades de promoción y prevención.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.5.2. Existe un plan terapéutico integral para cada paciente reumático con objetivos de prevención, de control clínico y de síntomas, así como de autocuidado, incorporado a su historia clínica.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.5.3. Existen alertas en la historia clínica, que advierten al profesional cuando el paciente tiene un control inadecuado (parámetros clínicos fuera de rango, no realización de pruebas, falta de registro, etc).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.5.4. Se revisa sistemáticamente la medicación con el paciente para detectar y resolver problemas relacionados con su efectividad, seguridad y adherencia.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.6 Innovación en las interacciones entre pacientes y profesionales
3.6.1. Se utilizan tecnologías que permiten la interacción entre pacientes y profesionales de forma no presencial (teléfono, correo electrónico, consulta telemática, telemonitorización o teleasistencia, apps).
Se incluye teléfono, correo electrónico, portales web, desarrollos de la Web 2.0, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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3.6.2. Se utilizan consultas grupales.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.6.3. Se prescriben sitios web, redes sociales, blogs, etc. con contenidos de educación sanitaria de calidad contrastada.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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3.6.4. Existen programas estructurados y proactivos no presenciales para el control y seguimiento de los pacientes crónicos.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.7 Gestión clínica de la cronicidad y sistemas de incentivos
3.7.1. Los equipos de atención al paciente reumático cuentan con capacidad de gestión de sus recursos, organización y funcionamiento.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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3.7.2. El sistema de incentivos de los profesionales está alineado con el buen manejo del paciente reumático, como parte del buen manejo del paciente crónico en general.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.7.3. Se facilita sistemáticamente el retorno de información a los clínicos sobre el estado de salud de sus pacientes para que puedan mejorar su práctica.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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