Instrumento

- 1.1 Compromiso de los líderes
1. Los líderes reasignan recursos para la transformación del modelo de atención sanitaria buscando mejorar la atención a los pacientes diabéticos.
Se entiende por líderes a quienes ejercen un papel directivo en la organización sanitaria y a los responsables de equipos asistenciales: directores de atención primaria, coordinadores de centro de salud, jefes de servicio de endocrinología o de la unidad clínica de diabetes, coordinadores de enfermería, etc.
La reasignación de recursos debe entenderse de forma amplia, incluyendo recursos materiales como el tiempo, equipamientos o el presupuesto, y otros de tipo organizativo como roles, competencias, funciones, procesos, etc. de los profesionales y equipos de atención a la diabetes.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 1.2 Marco estratégico
2. Existe una estrategia, plan o proceso de atención a la diabetes, que incluye visión, objetivos, actuaciones, evaluación y seguimiento.
Se refiere a un documento formal que describe el modelo de atención a la diabetes como un sistema integral que supera la fragmentación y potencia actuaciones coordinadas entre atención primaria, hospital, servicios sociales, salud pública y la comunidad, requiriendo la actuación en múltiples palancas para conseguir mejores resultados.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3. En la estrategia de diabetes se definen indicadores de resultados de salud poblacional, de calidad asistencial y experiencia del paciente y de eficiencia.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 1.3 Enfoque poblacional
Se entiende por “enfoque poblacional” el considerar a toda la población de un territorio determinado a la hora de diseñar las políticas, estrategias y planes de acción frente a la cronicidad. Incluye, por tanto, no solo a los pacientes atendidos, sino a la población sana para desarrollar actividades de promoción de la salud y prevención y a los pacientes que no utilizan los servicios sanitarios pero que podrían beneficiarse de ellos.
4. El modelo de atención a la diabetes esta orientado a la ganancia de salud y la reducción de desigualdades, monitorizándose su progreso mediante indicadores.
Además de utilizar indicadores de tipo macro, como esperanza de vida, años de vida potenciales perdidos, años de vida en buena salud, etc., analizados según las variables de edad, género y estatus socioeconómico, se deben utilizar indicadores epidemiológicos específicos de diabetes en el área de referencia, tales como: prevalencia, incidencia, edad media del diagnóstico de la diabetes tipo 2, prevalencia de riesgo cardiovascular, discapacidad, etc. Los indicadores clínicos y asistenciales de seguimiento y control del paciente se relacionan en la intervención 46.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 1.4 Sistema de mejora e innovación
5. Se facilitan métodos de aprendizaje colaborativo y de identificación y difusión de buenas prácticas.
Se refiere a que la organización facilite una política activa de participación en grupos de trabajo, en proyectos de mejora e innovación como la elaboración, implementación y evaluación de rutas asistenciales, revisión conjunta del panel de indicadores y de formación en evaluación de intervenciones y buenas prácticas
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 2.1 Alianza con los agentes comunitarios
6. Se utiliza un mapa actualizado de recursos comunitarios que impactan sobre la salud de los pacientes diabéticos.
Se refiere al uso de un directorio de recursos sociales y comunitarios, con el tipo de servicios que prestan, proveedores, perfil de usuarios, forma de acceso, etc. en el área de referencia. Por ejemplo, asociaciones de personas con diabetes, convenios con ayuntamientos, clubes deportivos, asociaciones de mujeres, etc. que desarrollen actividades preventivas y de apoyo: rutas saludables, talleres de cocina y nutrición, charlas, bailes, campamentos, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 2.2 Conexión del paciente a recursos comunitarios
7. Los procesos asistenciales contemplan la derivación de los pacientes diabéticos a programas y recursos sociales, sociolaborales y comunitarios.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.1 Atención centrada en el paciente
Se refiere a que la planificación, organización y prestación de la atención tiene en cuenta los valores, preferencias y necesidades del paciente y promueve su implicación en todo el proceso, facilitándole su interacción con el sistema sanitario y social y con los profesionales como medio para mejorar la calidad de la atención que recibe.
8. La organización asigna a cada paciente diabético un profesional para que ejerza como su referente asistencial en cada ámbito de atención.
El referente asistencial es el profesional a quien el paciente identifica como su referencia ante cualquier evento o consulta que requiera y de quien conoce su nombre. Puede ser su médico o enfermero de familia, su endocrinólogo o enfermera especializada en diabetes, su gestora de caso u otro profesional en función del ámbito asistencial en el que se encuentre.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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9. La atención social y sanitaria esta dirigida a que el paciente diabético permanezca en su entorno y en la comunidad con la mejor calidad de vida posible.
Se refiere a que estén implantados programas de seguimiento proactivos que eviten ingresos, derivaciones, desplazamientos o mayor intensidad de tratamiento, a través de actuaciones como gestión de casos, atención domiciliaria, atención telefónica, telemonitorización, apps u otras medidas preventivas en función de las necesidades del paciente.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.2 Competencias profesionales relacionadas con la atención
10. Se desarrollan e incorporan las competencias de los profesionales que deben intervenir en la mejora de la atención al paciente diabético y su plan de formación correspondiente.
Se refiere a incorporar y desarrollar nuevas competencias y a desarrollar nuevos perfiles de profesionales con dichas competencias, de forma que estén mejor preparados para prestar una atención de calidad a los pacientes diabéticos. Ejemplos de nuevas competencias pueden ser: atención telefónica, exploración de pie diabético, realización de retinografías, educación nutricional, manejo de nuevas tecnologías, consejeros o asesores de salud o las referidas en las intervenciones 11, 12 y 13.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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11. Se desarrollan e incorporan las competencias de los profesionales en educación diabetológica.
Se refiere a la formación de los profesionales y actualización en educación diabetológica estructurada, así como en nuevos formatos (educación grupal), nuevas tecnologías (apps, webs, foros), adaptación multicultural y otros.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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12. Se desarrollan e incorporan competencias de coordinación y continuidad en procesos de transición entre ámbitos asistenciales y de gestión de casos en la comunidad.
Son profesionales como las enfermeras de enlace que participan activamente en el proceso de planificación del alta en pacientes hospitalizados o del ingreso en centros sociosanitarios, con el objetivo de garantizar la continuidad en el proceso de atención, mantener los cuidados en el domicilio o en otro dispositivo comunitario y prevenir el reingreso. Y como las enfermeras gestoras de casos que se ocupan de coordinar la atención a los pacientes de mayor riesgo sanitario y social.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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13. Se desarrollan e incorporan las competencias de los profesionales en el ámbito relacional y de motivación del paciente diabético para que se implique en su autocuidado.
Se refiere a la formación de los profesionales en la motivación y activación del paciente para lograr que se implique en su autocuidado, aplicando modelos como el del paciente activo, paciente experto, el PRECEDE de Prochaska y DiClemente u otros modelos de modificación de hábitos y de gestión del cambio del comportamiento.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.3 Trabajo en equipo multidisciplinar
14. Se trabaja en equipo multidisciplinar en los centros y dispositivos asistenciales de atención a pacientes diabéticos.
Se refiere a que esté implementada una estrategia de desarrollo de equipos que debe incluir los siguientes elementos clave: identificación de los miembros del equipo; definición de sus roles y funciones; objetivos compartidos con evaluación sistemática de su grado de consecución; establecimiento de canales de información y comunicación y de su periodicidad, de forma que se potencie la cooperación eficaz entre sus miembros.
Los equipos multidisciplinares pueden estar formados por la unidad básica asistencial (UBA) de médico y enfermera de atención primaria, el equipo extendido (endocrino de referencia, endocrino consultor, enfermera diabetológica, nutricionista, podólogo, oftalmólogo, endocrino pediátrico, equipo de diabetes en gestantes, psicólogo) u otros equipos más amplios multidisciplinares y/o inter –ámbitos asistenciales (trabajador social).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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15. Se promueve la relación formal e informal entre los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales, con actividades conjuntas.
Se refiere a la promoción de espacios de encuentro y debate entre los profesionales, tanto a través de la organización de actividades estructuradas (seminarios, conferencias, jornadas conjuntas, proyectos de investigación o innovación y mejora etc.) como a través de la facilitación de espacios de interacción más informales (redes sociales, plataformas de gestión de conocimiento, actividades sociales, etc.).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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16. Existen objetivos compartidos entre los diferentes equipos y dispositivos asistenciales alineados con el buen manejo del paciente diabético.
Los objetivos compartidos deben estar incluidos en los respectivos acuerdos de gestión de cada ámbito de gestión y tener un marco de evaluación común.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.4 Integración y continuidad asistencial
17. Se han elaborado y aplicado rutas asistenciales entre atención primaria y especializada incorporando circuitos y dispositivos asistenciales en función de las necesidades de los pacientes diabéticos.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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18. Existen alertas para informar y activar a los equipos clínicos en procesos de interconsulta y en situaciones de transición.
Las situaciones de transición incluyen las urgencias, ingreso y alta hospitalaria y las transiciones entre centros sanitarios y sociosanitarios.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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19. Existe un circuito alternativo a urgencias para pacientes diabéticos en situaciones de dificultad de manejo y/o agudización.
Estos circuitos alternativos pueden ser el hospital de día, el ingreso dirigido desde atención primaria, acceso telefónico u otros.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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20. Se realiza la conciliación farmacológica en las transiciones entre ámbitos asistenciales.
Se refiere al proceso formal de verificación de la medicación habitual de un paciente en el momento de ingresar o ser dado de alta en un hospital o en un centro sociosanitario o ser atendido en una consulta externa y su comparación con la nueva medicación prescrita, evitando duplicidades, interacciones o contraindicaciones entre ambos tratamientos. La conciliación debe asegurar la continuidad terapéutica durante la transición asistencial garantizando la continuidad y compatibilidad de los tratamientos.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.5 Seguimiento activo del paciente
21. Existen planes de actuación estandarizados según perfiles de pacientes diabéticos que abordan el proceso integrado de atención, incluyendo actividades de promoción y prevención.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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22. Existe un plan terapéutico integral para cada paciente diabético con objetivos de prevención, de control clínico y de síntomas, así como de autocuidado, incorporado a su historia clínica.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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23. Existen alertas en la historia clínica que advierten al profesional cuando el paciente diabético tiene un control inadecuado: parámetro fuera de rango, no realización de una prueba, falta de su registro, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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24. Se revisa sistemáticamente la medicación con el paciente diabético para detectar y resolver problemas relacionados con su efectividad, seguridad y adherencia.
La revisión debe alcanzar a toda la medicación del paciente, incluyendo los medicamentos de no prescripción, homeopáticos y fitoterápicos.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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- 3.6 Innovación en las interacciones entre pacientes y profesionales
25. Se utilizan tecnologías que permiten la interacción entre pacientes diabéticos y profesionales de forma no presencial.
Se incluye teléfono, correo electrónico, telemonitorización, teleasistencia, apps, carpeta personal de salud y cualquier otra tecnología remota como el canal de salud con recursos para el paciente y opciones de comunicación no presencial con sus profesionales. Ver el glosario de la intervención 36.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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26. Se realizan consultas grupales para pacientes diabéticos.
Las consultas grupales de educación diabetológica optimizan el tiempo de los profesionales. Además, cuando son conducidas por profesionales experimentados tienen el potencial de contribuir a la activación psicosocial del paciente. Ver el glosario de la intervención 33.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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27. Se prescriben sitios web, redes sociales, blogs con contenidos de educación sanitaria y diabetológica de calidad contrastada.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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28. Existen programas estructurados y proactivos no presenciales para el control y seguimiento de los pacientes diabéticos.
Se refiere, por ejemplo, a programas de seguimiento telefónico de paciente de riesgo que mejoran la satisfacción del paciente y disminuyen hospitalizaciones y costes.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.7 Gestión clínica de la cronicidad y sistemas de incentivos
29. Los equipos de atención a los pacientes diabéticos cuentan con capacidad de gestión de recursos, organización y funcionamiento.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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30. El sistema de incentivos de los profesionales está alineado con el buen manejo del paciente diabético, como parte del buen manejo del paciente crónico en general.
Los incentivos efectivos pueden ser muy variados: acceso a formación, participación en proyectos, promoción, económicos, días libres, etc. Por otra parte, la mejor atención a pacientes con una determinada patología a través de nuevas técnicas y modelos, generalmente conlleva mejor atención a todo tipo de pacientes al haber integrado nuevos conocimientos, habilidades y recursos, que se pueden aplicar a los demás pacientes.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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- 4.1 Evaluación del paciente diabético para el autocuidado
31. Los profesionales, junto con el paciente diabético o su cuidador, llevan a cabo una valoración integral del caso para detectar sus necesidades, actitud y competencia hacia el autocuidado.
Cuando el paciente tiene déficit de autonomía, la valoración se hace con su cuidador.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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- 4.2 Educación terapéutica estructurada
32. Se realiza educación terapéutica al paciente diabético en todo lo concerniente a su proceso de diabetes, según programas estructurados y adaptados a las necesidades y preferencias del paciente.
Para adaptar los programas de educación terapéutica estructurada a las necesidades y preferencias del paciente diabético se pueden utilizar distintos formatos: consulta individual, grupal, telefónica, on-line, webs especializadas, foros de pacientes, talleres, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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- 4.3 Activación psicosocial del paciente y apoyo mutuo
33. Se desarrollan las competencias del paciente diabético para aumentar su motivación y confianza en su capacidad de autocuidado con programas tipo paciente experto.
Los programas tipo paciente experto, paciente activo, aulas o escuelas de pacientes se basan en la interacción, el intercambio de conocimientos y experiencias entre iguales para lograr cambios de conductas y afrontar eficazmente el manejo de su enfermedad. Estos programas desarrollan en los pacientes competencias sobre resolución de problemas, toma de decisiones, uso adecuado de recursos sanitarios y sociales y otras.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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34. Se promueve la participación de pacientes diabéticos y cuidadores en asociaciones, grupos de ayuda mutua, programas colectivos, redes sociales y foros de pacientes de calidad contrastada.
Los pacientes diabéticos pueden participar en programas colectivos que promueven su autonomía: gimnasia, piscina, paseos dirigidos, deshabituación tabáquica, talleres de cocina, que pueden realizar los ayuntamientos, asociaciones, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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- 4.4 Herramientas para facilitar el autocuidado
35. El paciente diabético dispone de información escrita útil y comprensible de su plan terapéutico personalizado.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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36. Se utilizan herramientas para el autocuidado adaptadas al perfil y a las necesidades del paciente diabético.
Existe una gran variedad de herramientas y materiales útiles para facilitar el autocuidado: teléfono, pastilleros, cartilla del paciente, sistema de alertas, glucómetros, tensiómetros, báscula, uso de cuestionarios autocumplimentados genéricos y específicos de diabetes, carpeta personal de salud, etc. La carpeta personal de salud es la parte de la historia clínica del paciente con información relevante para él, a la cual tiene acceso electrónico seguro a través del portal de salud de su servicio regional de salud y en la que, según los casos, puede también introducir información sobre su salud. Las herramientas deben estar adaptadas al perfil, necesidades y preferencias del paciente.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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- 4.5 Toma de decisiones compartida
37. El paciente diabético recibe información rigurosa, comprensible y de su interés sobre su diabetes y las alternativas de cuidados.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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38. El paciente diabético participa en la definición de problemas, en el plan de acción para negociar prioridades y objetivos y en la evaluación de su progreso.
Una vez realizada la evaluación integral del paciente, el profesional junto con el paciente establecen una serie de objetivos terapéuticos acompañados de un plan de acción u hoja de ruta que contiene el desarrollo de actividades y acciones necesarias para que el paciente afronte el manejo de su diabetes. Dicho plan de acción debe tener en cuenta las necesidades, valores y preferencias del paciente para asegurar su compromiso.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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- 5.1 Protocolos y guías compartidas
39. Se utilizan guías de práctica clínica para la diabetes compartidas entre ámbitos asistenciales.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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40. Se dispone de algoritmos de ayuda, aviso y soporte a la intervención terapéutica en diabetes, basados en guías de práctica clínica, incorporados en la historia clínica.
Los algoritmos deben abarcar todo el rango de intervenciones necesarias para un abordaje integral del paciente diabético: actividades preventivas y de control clínico, prescripción farmacológica, analíticas, pruebas, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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41. Las guías de práctica clínica para la diabetes incorporan las situaciones de comorbilidad mas frecuentes.
El aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas lleva paralelo un aumento de la comorbilidad (desarrollo de enfermedades adicionales a causa de una enfermedad índice) y de la multimorbilidad (coexistencia de varias enfermedades). Las guías y protocolos utilizados deben recoger las actuaciones necesarias tanto para prevenir las complicaciones de la diabetes como para manejar las situaciones de multimorbilidad con otras patologías cada vez más frecuentes.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
0510
El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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- 5.2 Formación continuada
42. Se evalúa el impacto en la práctica clínica de la formación en torno al abordaje del paciente diabético.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 5.3 Consultoría y enlace
43. Se recurre al especialista consultor de referencia para resolución de casos complejos y/o transferir conocimiento experto de forma multidireccional.
Se refiere a la transmisión de conocimiento teórico, empírico y experiencia entre profesionales para ayudar en la resolución de casos concretos o para aumentar la formación en áreas específicas. Estas interacciones pueden darse entre profesionales con distintos niveles de especialización, distintos niveles asistenciales (atención primaria, hospital, servicios sociales, salud pública) y ser interprofesional (medicina, enfermería, farmacia y otras). La consultoría puede ser tanto presencial (sesiones clínicas, interconsultas, rotaciones) como no presencial (derivación electrónica de pacientes, interconsulta vía correo electrónico, plataforma virtual interconsulta).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 6.1 Información para la gestión y la práctica clínica
44. Está disponible en la historia clínica del paciente diabético su clasificación predictiva en función de la previsión de sus necesidades asistenciales.
La clasificación predictiva del paciente se realiza en función de su nivel de riesgo según el grado de desarrollo de la enfermedad, comorbilidad, discapacidad asociada, tipo de medicación, probabilidad de interacciones y de efectos adversos, necesidad de hospitalización, de cuidados en el domicilio, apoyo social, etc.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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45. Los clínicos tienen acceso directo a listados de pacientes diabéticos según parámetros clínicos, existencia de complicaciones, comorbilidades o situaciones de riesgo clínico o social, para planificar actuaciones diferenciadas.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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46. Se dispone de un panel de indicadores de evaluación clínica y asistencial que incluye parámetros significativos de la diabetes y de la atención a los pacientes diabéticos.
Este panel de indicadores se refiere a la unidad básica de atención (cupo). Debería incluir parámetros tales como: prevalencia esperada, nivel de diagnóstico, grado de control glucémico y lipídico, IMC, presencia de complicaciones agudas (hiper e hipoglucemias), complicaciones macro y microvasculares (infartos, ictus, retinopatía, insuficiencia renal, amputaciones, etc.) adecuación del tratamiento, adherencia, efectos adversos, frecuentación, derivaciones, hospitalizaciones adecuadas y evitables, urgencias (generales y específicas).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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47. Se facilita la información procesada y los indicadores de evaluación sobre diabetes a clínicos y gestores con periodicidad establecida para mejorar la práctica y la gestión.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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- 6.2 Integración de la información clínica del paciente
48. Están implantados sistemas para garantizar la seguridad del paciente, incluyendo la identificación del problema, comunicación y plan de actuación.
Estos sistemas deben incluir la identificación inequívoca del paciente y otros sistemas de prevención de riesgos en función de las características del paciente, sus circunstancias y su tratamiento.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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49. Los profesionales comparten información sobre el paciente diabético generada en otros ámbitos (servicios sociales, salud pública, INSS) siempre que proceda.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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- 6.3 Comunicación de información clínica entre profesionales
50. Existe un modelo de derivación electrónica o interconsulta virtual entre profesionales de los distintos ámbitos asistenciales con envío y retorno electrónico de la información.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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