Dimensión 3. Modelo asistencial. Iemac-Archo 75

Esta dimensión se refiere a cómo avanzar hacia modelos de atención proactivos que contemplen al paciente en su globalidad, con un enfoque integrado, por parte de los distintos dispositivos y profesionales que desempeñan sus funciones de forma planificada, estructurada y coordinada.

- 3.1 Atención centrada en el paciente
Se refiere a que la planificación, organización y prestación de atención tiene en cuenta los valores, preferencias y necesidades del paciente y promueve su implicación en todo el proceso, facilitándole su interacción con el sistema sanitario y los profesionales como medio para mejorar la calidad de la atención que recibe.
3.1.1. La organización asigna a cada paciente crónico un profesional para que ejerza como su referente asistencial en cada ámbito de atención.
Se refiere al profesional a quien el paciente identifica como su referente ante cualquier evento o consulta que requiera y de quien conoce su nombre. Puede ser su médico o enfermero de familia, su especialista médico o enfermera de reumatología, gestor de caso u otro profesional en función del ámbito de atención. Puede haber más de un referente.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.1.2. Los pacientes de alto riesgo disponen de una línea de consulta durante 7 días /24 horas con profesionales con acceso a su historia clínica (excluidos los servicios de urgencia)
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.1.3. Se ha definido un plan específico de actuación con pacientes en situación de enfermedad crónica avanzada, de acuerdo a sus valores y preferencias.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.1.4. La atención social y sanitaria está dirigida a que el paciente permanezca en su entorno y en la comunidad con la mejor calidad de vida posible.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.2 Competencias profesionales relacionadas con la atención
Se refiere a incorporar y desarrollar nuevas competencias y a desarrollar nuevos perfiles de profesionales con un mapa de competencias, de forma que estén preparados para prestar una mejor atención a los pacientes crónicos. Ejemplos de nuevas competencias pueden ser consejeros de salud, atención telefónica o las referidas en 3.2.2, 3.2.3 y 3.2.4.
3.2.1. Se incorporan y desarrollan las competencias profesionales que deben intervenir en la atención al paciente crónico.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.2.2. Existen profesionales responsables de la coordinación y continuidad asistencial, especialmente en procesos de transición entre ámbitos asistenciales y en la planificación del alta hospitalaria.
Son profesionales, como las enfermeras de enlace, que participan activamente en el proceso de planificación del alta en pacientes hospitalizados o institucionalizados con el objetivo de garantizar la continuidad asistencial en el proceso de atención, mantener los cuidados en el domicilio, centro sociosanitario o residencia y prevenir el reingreso
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.2.3. Se dispone de profesionales con competencia en gestión de casos en la comunidad para el manejo de los pacientes crónicos de mayor riesgo.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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3.2.4. Se desarrollan las competencias de los profesionales en el ámbito relacional y de motivación del paciente para que se implique en su autocuidado.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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- 3.3 Trabajo en equipo multidisciplinar
Se refiere a incorporar y desarrollar nuevas competencias y a desarrollar nuevos perfiles de profesionales con un mapa de competencias, de forma que estén preparados para prestar una mejor atención a los pacientes crónicos. Ejemplos de nuevas competencias pueden ser consejeros de salud, atención telefónica o las referidas en 3.2.2, 3.2.3 y 3.2.4.
3.3.1. Se trabaja en equipo multidisciplinar en los centros y dispositivos asistenciales.
Se refiere a que esté implementada una estrategia de desarrollo de equipos que incluye los siguientes elementos clave: identificación de los miembros del equipo, definición de sus roles y funciones, objetivos compartidos con evaluación sistemática de su grado de consecución, de canales de información y comunicación con su periodicidad, de forma que se potencie la cooperación eficaz entre sus miembros. Los equipos pueden ser la unidad básica asistencial (UBA) de médico y enfermera de atención primaria, equipos extendidos (internistas, otros especialistas, farmacéuticos, psicólogos, fisioterapeutas), u otros más amplios multidisciplinares y/o inter–ámbitos asistenciales.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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3.3.2. Se promueve la relación formal e informal entre los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales con actividades conjuntas.
Se refiere a la promoción de espacios de encuentro y debate entre los profesionales, tanto a través de la organización de actividades estructuradas (seminarios, conferencias, jornadas conjuntas, etc.) como a través de la facilitación de espacios de interacción más informales (redes sociales, plataformas de gestión de conocimiento, actividades sociales, etc.).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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3.3.3. Se facilita el trabajo colaborativo entre profesionales de los ámbitos sanitario, social, laboral y comunitario para mejorar la atención al paciente crónico.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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3.3.4. Existen objetivos compartidos entre los diferentes equipos y dispositivos asistenciales alineados con el buen manejo del paciente crónico.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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- 3.4 Integración y continuidad asistencial
3.4.1. Se han elaborado y aplicado rutas asistenciales entre atención primaria y especializada para las patologías crónicas más prevalentes. Estas rutas incorporan circuitos y dispositivos asistenciales en función de las necesidades del paciente.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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3.4.2. Las rutas asistenciales incorporan los ámbitos social, sociolaboral y comunitario.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.4.3. Está definido e implementado el proceso de atención integrada y multidisciplinar del paciente pluripatólogico.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.4.4. Existen alertas para informar y activar a los equipos clínicos en procesos de interconsulta y en situaciones de transición (urgencias, ingreso y alta hospitalaria).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.4.5. Existen circuitos alternativos a urgencias para pacientes crónicos en situación de dificultad de manejo y/o agudización: hospital de día, ingreso dirigido desde atención primaria, acceso telefónico u otros.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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3.4.6. Se realiza la conciliación farmacológica en las transiciones entre ámbitos asistenciales.
Se refiere al proceso formal de verificación de la medicación habitual de un paciente en el momento de ingresar o de ser dado de alta en un hospital o de ser atendido en una consulta externa y su comparación con la nueva medicación prescrita, evitando duplicidades, interacciones o contraindicaciones entre ambos tratamientos. El proceso de conciliación debe asegurar la continuidad terapéutica durante la transición asistencial (entre atención primaria, especializada y sociosanitaria) garantizando la continuidad y compatibilidad de los tratamientos.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción se está desarrollando de forma sistemática. Se han evaluado resultados. El despliegue alcanza al 50% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.5 Seguimiento activo del paciente
3.5.1. Existen planes de actuación estandarizados según perfiles de pacientes, que abordan el proceso integrado de atención, incluyendo actividades de promoción y prevención.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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3.5.2. Existe un plan terapéutico integral para cada paciente con objetivos de prevención, de control clínico y de síntomas, así como de autocuidado, incorporado a su historia clínica.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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3.5.3. Existen alertas en la historia clínica que advierten al profesional cuando el paciente tiene un control inadecuado (parámetro fuera de rango, no realización de una prueba, falta de su registro, etc).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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3.5.4. Se revisa sistemáticamente la medicación con el paciente para detectar y resolver problemas relacionados con su efectividad, seguridad y adherencia.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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- 3.6 Innovación en las interacciones entre pacientes y profesionales
3.6.1. Se utilizan tecnologías que permiten la interacción entre pacientes y profesionales de forma no presencial (teléfono, correo electrónico, consulta telemática, telemonitorización, teleasistencia, apps).
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha puesto en marcha aunque no se hayan evaluado resultados. El despliegue alcanza a un 25% de los ámbitos relevantes.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.6.2. Se realizan consultas grupales.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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3.6.3. Se prescriben sitios web, redes sociales, blogs con contenidos de educación sanitaria de calidad contrastada.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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3.6.4. Existen programas estructurados y proactivos no presenciales para el control y seguimiento de los pacientes crónicos.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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- 3.7 Gestión clínica de la cronicidad y sistemas de incentivos
3.7.1. Los equipos de atención cuentan con capacidad de gestión de sus recursos, organización y funcionamiento.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción está integrado en el modelo asistencial, alcanza un despliegue superior al 85% y favorece la innovación.
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3.7.2. El sistema de incentivos de los profesionales está alineado con el buen manejo del paciente crónico.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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El plan de acción se ha evaluado sistemáticamente al menos durante 2 años. El despliegue alcanza a un 75% de los ámbitos relevantes.
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3.7.3. Se facilita el retorno de información a los clínicos para que puedan mejorar su práctica.
Existe un plan de acción y/o actuaciones aisladas. El despliegue es limitado.
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